护理病程记录作为病历的一部分，是医疗诉讼中重要的证据之一，是处理医疗事故的重要的法律文件。但护理病程记录是我们工作后才遇到的问题，在我们读大学时，既不了解，又没有进行过系统的学习。我们工作后，写护理病程记录时容易遇到很多问题，而我们的指导老师，往往也只是依靠所学的知识和经验来教我们怎样写，因此，每个病区的病程护理记录都会有或多或少的差别。本人查找了一些相关资料，总结了一下，借此抛砖引玉，希望能引起大家的重视，进行更具体系统的学习。先总结一下我们在书写护理病程记录时容易出现的问题：

   1、主观判断：护理记录是对病人的病情和护士执行医嘱及护理措施的客观记录，一些带有护士主观判断的记录很容易引起纠纷。如没有监测生命体征就写病人生命体征平稳、一般状态良好等不客观描述。

   2、记录内容与实际不符，机械记录：如11：00记录病人处于昏迷状态，11：30记录已向病人作健康指导。如医生下医嘱的时间和护理病程记录的时间不符，过多地执行医生口头医嘱，往往出现这种错误。

   3、记录不及时或过早：如病人出现病情变化时不及时记录，或抢救后未在规定时间内完成记录，而是在交班前进行回顾性总结，这样常会导致漏记或错记现象发生，极大地影响护理病历的举证价值。我们所使用的是焦点记录法，患者接受特殊治疗或处理后需要进行病情追踪，比如对止痛效果的观察，往往刚用完药就先写上：患者自诉疼痛症状有所减轻，但当疼痛加剧，需选另一种止痛药是，所写的内容未免前后矛盾。    

    4、缺乏一致性。护理记录单种类繁琐，如体温单入院时间和下医嘱时间不符，手术护理记录单病人离手术室时间和一般护理记录病人回病房时间不一致，医生病历记载病情变化和护理记录不一致。

    5、记录不全面，重点不突出，缺乏连续性。由于护理记录单不是同一个人书写，而对病情的观察是一个连续的过程，很容易导致护理记录缺乏连续性。对患者的健康宣教、心理护理往往忽略记录下来，如对防跌倒患者进行宣教而未记录。

    6、医护记录不符：如护理记录中描述，病人今日胃肠减压引流液呈咖啡色，而医生的病程记录中记录为：今日病人胃肠减压引流液呈草绿色。再如大抢救后，医护双方各自补记的抢救记录中，病人的病变时间、用药剂量及用药时间有时出现不一致现象。

    7、护理措施后无评价：如病人体温39度，按医嘱给予处置后，护士记录于护理记录单中，但体温是否下降等评价内容无记录。

    8、字迹潦草、错别字、涂、刮改痕迹或修改之处过多。在法律诉讼中会降低护理病历的真实性和可信度。

    我们书写护理病程记录应该掌握哪些原则？

   1、护理病程记录要及时、准确、完整。及时、准确、完整书写护理病程记录是护理记录的基本原则，也是减少医疗纠纷的基础。及时就是保证时效性，对医疗护理记录必须及时，不得拖延和提早，更不能漏记，维持记录最新资料。特别是对新入院、手术和危重患者抢救的记录，及时性尤为重要。各班测量的各项生命体征要及时准确记录，一旦发生医疗纠纷，当即封存病历，若护理记录缺如，无法进行弥补，即造成不必要的纠纷。因此，护理人员无论有多繁忙都必须及时完成所有护理文书的记录。准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其对患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料，应是患者病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。有书写错误时应在错误字词上划线删除，并在上面签名。完整是指护理记录的眉栏、页码必须首先填写。各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗和护理、自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报。  

    2、护理文书记录简要、清晰与医疗文书保持一致。护理文书记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取信息，节约时间。按要求分别使用红、蓝钢笔书写。字迹清晰，字体工整，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

    3、医疗护理文书反映患者患病和治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录，是法律的有效物证，是协商、调解或诉讼的客观依据。护理病程记录是医疗护理文书的重要组成部分，虽与医疗文书有区别，但共同之处应与医疗文书记录一致。如：各种护理文书眉栏，入院、出院、死亡时间、手术日期，护理病程记录中的药物治疗、病情变化描述、抢救经过等。医护记录如有矛盾，必将产生严重的医疗纠纷。

    4、护理文书要妥善保管。护理文书是医院重要的档案资料。有门诊病历和住院病历、部分组成。由于它是医护人员临床实践的原始文件记录，对预防医疗纠纷至关重要，故无论患者住院期间还是出院后均应按要求妥善管理。具体要求有：各种护理文书按规定放置，记录和使用后必须放回原处必须保持护理文书的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。患者和家属不得随意翻阅护理文书。