开展医院管理年活动，全面提高医疗服务水平

根据卫生部和国家中医药管理局关于“开展医院管理年活动”的指示精神，广东省卫生厅及广州市卫生局于2005年6月23日召开了开展“医院管理年”活动的动员大会。我院于2005年7月6日召开了全院的启动大会，会上黄达德院长做了关于“加强医院管理，全面提升医院服务水平”的动员报告，宣布我院启动“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。现将我院开展“医院管理年活动”的主要工作汇报如下。

一、加强管理，明确目标、落实责任。

积极开展“医院管理年”活动是我院践行“三个代表”重要思想，全面落实“以人为本，坚持科学发展观”，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重要工作，是将保持共产党员先进性教育活动与医院工作相结合的有效方式。为此，我院组织医护人员认真学习了“卫生部、国家中医药管理局《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》”和“卫生部关于印发《医院管理评价指南（试行）》的通知”等相关文件,进一步统一了思想，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。为了将医院管理年活动落实到位，我院成立了“医院管理年活动领导小组”和“医院管理年活动办公室”，医务部负责“医院管理年活动办公室”的日常工作。

2005年7月24日我院召开了医院管理年活动领导小组及医疗质量管理委员会会议。根据“医院管理年活动”的要求，制定了《广州市第一人民医院开展“医院管理年活动”工作方案》， “工作方案”中明确了医院管理年活动的工作目标和重点要求，并对照相应的部门进行了分工，要求每项工作的牵头部门要负责该项工作的检查、落实、反馈、整改和总结，并制定相应的实施步骤。

二、学法守法，依法行医。

我院普法工作领导小组将近年来所学过的法律法规和规章制度，整理成《依法行医，规范执业》一书，发给每位职工。并组织医务人员重点学习了其中的《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法（试行）、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《献血法》、《消毒管理办法》、《医务人员医德规范及实施办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》和《医师外出会诊管理暂行规定》等相关法律、法规和规章。同时我们在日常工作中进一步加强对实习生和进修生的管理，明确所有诊疗活动必须在执业医师的指导下进行；对新毕业的医生在没有取得医师执业资格前也不能单独进行诊疗活动；对没有取得医师执业资格的所有医务人员，医务部不核发处方权；坚决执行《医师外出会诊管理暂行规定》，杜绝医生不经请示私自外出会诊的现象，从根本上保证医疗质量和医疗安全。此外医院普法委员会每年外请法律专家给职工进行法律知识讲座，各科室每季要有学法记录，全院职工每年都要进行1-2次的法律知识考试。

三、实施全程医疗质量管理与持续改进，确保医疗质量和医疗安全。

医疗质量是医院赖以生存的根本条件和信誉保证，是医疗技术水平、医疗安全和医疗服务的综合体现，医疗质量管理是医院的核心工作。我院2001年成立了质控科，重新修订和完善了各项规章制度，2002年修订和完善了《医疗工作职责制度及管理规定》和2004年完善修订了《护理工作职责制度及管理规定》，制定了“广州市第一人民医院医疗质量三级监控方案。医疗质量三级监控的具体实施是我院做好全程医疗质量管理与持续改进的根本所在。

(一)医疗质量三级监控方案的实施办法：

1、一级监控（定点监控）：由科室进行自我检查监控，发现问题及时改进，每月进行一次。具体由科主任和质控员负责，各病区、门诊、或医技科室都有一名中级职称的人员担任质控员，对本区的医疗质量进行检查，目前住院部重点是对每份出科病历进行检查，同时对各种医疗制度（如三级医师查房制度、检诊制度、交接班制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、业务学习制度、请示报告制度等）进行自检，并填表上报医务部，医务部质控科每月召开一次质控员会议，相互进行交流和反馈信息。

2、二级监控（定时监控）：分两部分，一部分由医务部及其所属的质控科、预防保健科、病案室、统计室负责进行，每月一次。监控目标主要为出院病案质量、各种统计指标、输血质量、院内感染、传染病报告、健康教育等；对一级监控情况进行汇总、评价；对门诊病历、处方、正在住院的病案等进行抽查；对院内病人交接环节实施监控；对单病种质量及医疗缺陷进行监控。另一部分由医务部组织医院四个医疗质量监督小组（内科系统医疗质量监督小组、外科系统医疗质量监督小组、门诊系统医疗质量监督小组、医技系统医疗质量监督小组）成员对全院医疗质量进行交叉检查，分析、总结、提出问题及处理意见；并对一级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对环节病案及终末病案质量进行检查，每季度进行一次。

3、三级质控（全面监控）：每半年一次，业务院长组织，医务部实施，由院医疗督导组专家及各科专家、主任组成检查组。对全院医疗质量进行全面检查，并对检查结果进行分析、评价，提出建设性的意见，形成书面材料报院领导，以供决策时参考，并将结果向全院进行通报。

（二）保证医疗质量三级监控的具体措施：

1、完善质控制度。

规范的医疗行为是确保医疗质量和医疗安全的前提，而规范的医疗行为必须要有严格的规章制度来约束。为此，我院重新修订和完善了各种规章制度、职责和规范。随着国务院关于推进城镇医疗卫生工作三项改革的开展，以及《医疗事故处理条例》及其配套文件、《广东省病历书写规范》颁布实施，我们根据医疗卫生工作的新形势和新要求，适时制订了一些新的制度如：病历书写规定、医疗事故、医疗纠纷防范及处理规定、医护人员医疗责任保险实施规定、消毒药械管理制度、输血技术规范、病人选择医生制度、一次性医疗用品使用管理制度、各类技术人员外出开会、讲学、会诊、手术等规定、应急医疗保障方案规定等。

2、细化质控方案，建立质控网络。

有了完善的管理制度，还得真正贯彻执行才有效果。对在日常工作中发现的问题和近期医疗行政部门要求的工作重点，我们都将其纳入每季度的医疗大检查方案中去。另外，我院适时制订新的质量控制标准，成立了医疗质量监督机构和建立了质控网络。通过网络，层层把关，及时发现和纠正所发现的问题，有效的防范和杜绝医疗纠纷和缺陷的发生，保证了医疗质量。

3、转变质量管理观念，加强质量控制的有效性。

我们从环节质量开始，从终末环节检查转向起始环节过程中的评价，把医疗质量观念贯穿于医疗全过程，并具体体现在每位医护人员的工作过程中。建立健全各专科质量标准，明确岗位负责制，细化和

完善工作流程指引，客观、全面地反映和促进临床医疗质量。

4、坚持有效的激励机制。

通过检查监控，采取公正公平的评选办法，对好的科室给予表扬及奖励，对差的科室进行批评及扣罚，形成了科室间的激励机制，大大地促进了医疗质量的提高。

主要办法包括对每月监控发现的问题及时奖惩。每月根据一级监控所报材料、科室之间互评反馈材料、院级监控结果及平时发现的问题和比较突出的事件，及时进行奖惩，有利于有类似问题的科室引以为戒，及时改进，先进的科室及时受到鼓励和鞭策，更加努力。同时每季度院级监控的结果在全院进行通报，并按系统进行奖惩。通报的目的是让大家知道目前全院各种医疗质量指标的现状及自己科室处于什么位置，有利于激励先进，促进落后的科室奋起直追。通过奖惩与经济效益挂钩，关系到每个人的切身利益，引起个人的重视，推动了医疗质量的提高。同时奖惩及通报关系到科室和个人的荣誉，个人的错误或不足会影响到科室全员的利益，这样更有利于每个人都认真工作，切实抓制度落实及规范化操作，进一步促进整体医疗质量的提高。我们还要求因出现医疗纠纷而被诉讼到法院的科室尽量多派医务人员进行旁听，让他们上一节终生难忘记的“法律”教育课，从心灵上震撼他们，具有很好的效果。

设立医疗质量专项奖励基金。为了使全院重视医疗质量，人人参与医疗质量管理，使全员认识到医疗质量监控管理是我院工作重中之重，是医院生命线，我们设立了年终医疗质量专项基金，奖励医疗质量先进的科室。设立了医疗质量综合奖及多个单项奖：病案质量奖、医疗效率指标奖、护理质量奖、院内感染控制质量奖、医疗安全奖、输血质量奖等。另外我们加大了医疗质量评分在年终先进科室评选时所占分值的比例，使获奖科室倍受鼓舞，落选科室加倍努力。同时还设立了临床医技科室主任风险金，根据专业的性质设立不同的风险系数，对没出现医疗纠纷的科主任进行奖励。通过一系列的措施，我院的医疗安全有了很大的提高。

（三）充分发挥专家委员会的作用。

我院成立了医院医疗质量管理委员会、医院病案管理委员会、医院内感染委员会、医院药事委员会、临床输血委员会等27个专家委员会和小组。这些专家委员是我院改进医疗管理的源动力，我们不定期召开相关的研讨会，针对医疗工作中发现的问题进行讨论，专家们提出解决办法和改进意见。通过质量持续改进创新循环的原理，使我们的医疗质量不断改进，医疗服务水平不断提高。

目前我们所取得的一些成绩是和我们日常注重对医疗质量的管理密不可分的。我们将以《医院管理评价指南》为准则，对医疗质量的管理继续坚持环节、终末并管的思路，在现有质控制度的基础上，进一步加强组织实施，从原来单纯的临床质量控制过渡到对服务质量医疗工作效率、环境质量、医德医风、病人满意度评价、规章制度执行情况、医疗费用指标等进行全面的质量管理方面上来。

（四）取得的成效。

通过自我检查、发现问题、整改和提高这一质量持续改进循环体系，我院的医疗质量有了显著的提高。我院医疗纠纷发生例数逐年下降，2001年度为93宗、2002年度为67宗、2003年度为61宗、2004年度为42宗、2005年度下降至40宗。

2005年的各项医疗效率指标较去年有较大的提高。通过提高医疗质量和确保医疗安全，减少并发症及合并症的发生，通过采取多收治病人来增加病床使用率、减少平均住院日和降低平均住院费用，解决广大群众“看病难、看病贵”问题。具体统计数据见下表：

四、以先进性教育活动为契机，切实解决群众“看病难”问题。

我院坚持人民医院为人民的办院宗旨，倡导“仁心仁术，方便为怀”的院训，对需要抢救的急危重症患者建立绿色通道，实行“先抢救后交费”的原则。2005年我们将“医院管理年”活动与保持共产党员先进性教育活动紧密结合起来，并以此为契机，切实解决群众看病难、看病贵的问题。从2003年1月到2005年12月，我院为各类病人垫付的欠款共达400多万元。2005年安徽小女孩张小玉遭遇严重车祸经我院救治的事件，中央电视台进行了专题报道。

由我院发起、与羊城晚报报业集团、广州医药集团有限公司及广东省劳模协会共同主办的“共产党员为人民  羊城健康送万家”大型主题实践系列活动于05年3月6日正式启动。全院共有900多名党团员及群众报名参加活动。至今已在省内外开展了一系列的大型义诊、送医送药送温暖活动，其中我院医疗队为100名老劳模免费体检，走进广州麻风村为64名麻风病患者、走进大学城为2000多名农民工、走进广东云浮山区为200多名山区群众、走进新疆哈密地区为600多名边疆牧民及各族人民所举办的大型义诊活动，在社会上引起了极大的反响。尤其是医疗队在新疆的送医送药活动，得到了广东省先进办和新疆先进办的高度重视，认为“广东党员不远万里送医送药，将党的温暖送到边疆各族人民的手中，进一步增进了广东人民与西部人民之间的情感，也充分体现了广东各界‘致富思源’、反哺西部的精神，用实际行动诠释了共产党员的先进性。”

我院党员干部还参加了市卫生局主办的共产党员情系农村、关爱农民系列活动及广州日报社主办的百名党员救治百名特困群众的活动。至今为止，我院先进办共组织各种形式的大小义诊、扶贫救困活动60次，为省内外群众义诊12000多人次，免费治疗贫困群众72人，与从化市山区吕田镇医院进行一对一的帮扶活动，至今扶贫金额已达96万多元，与广州医药集团有限公司、羊城晚报报业集团、广东省劳模协会等单位一起送出健康保健药箱5000多个，群众反响热烈。中央及地方媒体对我院的扶贫救助活动报导近70次, 在广东省、广州市举行的“保持共产党员先进性教育活动图片、实物展”中，我院编写的《保持共产党员先进性教育活动媒体汇编》及“共产党员为人民 ，羊城健康送万家”系列活动照片被选入展览，受到广泛好评，取得了巨大的社会效益。

五、加强行风建设，提升服务意识。

行业作风建设是群众关注的热点问题，医院行业作风的好坏，直接影响党和政府在人民群众心目中的形象、影响社会和谐发展、影响医院自身形象和公众的信任度。近年来，我院坚持以“三个代表”重要思想为指导，坚持以病人为中心，把病人满意不满意作为衡量医院服务质量的尺度，通过抓教育，建制度，敢管理，重规范，促进行风建设深入开展，取得了较好成效。我院先后获得 “广州市卫生系统行业作风建设先进集体”、“广州市纪检监察系统先进集体”等荣誉称号。

2005年我们以开展“医院管理年”为契机，在原有的工作基础上进一步加大行业作风建设的力度，继续保持和广州市人民检察院的廉政共建关系，聘任了新一届的特邀社会监督员，同时制定了《广州市第一人民医院医德考评实施方案》，建立和完善医德考评归档制度，把医德医风的考评结果与职称评定聘任结合起来。

看病难、看病贵问题，是群众反映的热点问题，对此，我们作为重点专项工作来抓，利用院务公开的平台，积极发挥纪检监察审计的监督职能。稳步推进药事管理、设备购置的公示制度，降低医疗成本，减轻患者的负担。通过广泛的宣传，营造和谐的医患关系和舆论氛围。通过在医护人员中树立典型，大力弘扬“仁心仁术、方便为怀”的市一人精神。进一步加强了医德医风教育和制度建设，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。加强对药械推销人员的管理，严格禁止医药、器械产品厂商代表擅自到病区推销产品。最近新成立了医疗耗材管理小组，加强了耗材监管。2005年，我们先后6次组织“医院督查小组”下到门诊、病区巡查违规医药代表，对3家违规医药公司或厂商分别进行谈话，并停止其新药的进入。廉洁行医，廉洁行政蔚然成风。

我院各科室、各部门坚持“以病人为中心”，积极想办法，采取措施，改善服务态度，提高服务质量，如设立“急救绿色通道”，增加或延长门诊时间，出院后发放慰问信进行健康指导及征求意见，举办健康知识讲座等，这些系列活动使得我院医疗服务质量明显提高。信访方面对医疗服务质量和服务态度的投诉比去年同期下降14%。2005年病人对我院的综合满意度达到96%。医院的服务已从被动服务向主动服务和满意服务层层深化和迈进，最终将达到感动服务的目标。

六、加强财务管理，降低医药费用，杜绝不合理收费。

（一）建立和健全财务规章制度，严格执行内部控制管理。

完善的财务会计规章制度和内部控制管理是财务会计管理工作进行事前防范的有效措施。建立规范的经济活动程序和决策机制，加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度。在管理年活动中，为保证对医院资金进行有效的监督和约束，我院先后建立和完善了《财务部挂号收费缴款规定》、《财务那岗位责任考核奖惩细则》、《往来账款管理制度》、《财务部工作应急方案》、《病人退费工作流程》、《广州市第一人民医院收入管理制度》、《重大事项审批制度》、《广州市第一人民医院价格管理制度》等相关的财务规章制度，从而使医院的财务会计管理更加规范。财务部从自身建设发展的需要出发，全面加强财务会计的基础工作，应对医疗市场日益激烈的竞争，组织、协调、规范落实医院内部的财务活动，切实做好理财工作，为医院经济全面发展服务。通过加强管理，堵塞漏洞，努力降低药品、材料消耗和医疗服务成本，合理控制医院运行成本，避免不必要的开支和浪费，确保医院经济进入良性运行状态。落实高值医用耗材集中招标采购工作，规范消耗品、检验试剂、一次性卫生材料、医疗设备等物品的采购、管理、使用程序，药品集中招标采购继续落实“两个100％”和“两个统一”的要求。

医药收费问题历来是群众普遍关心的“热点”问题，我院以《医管理评价院指南》为指导，进一步规范我院执行医疗服务和药品价格的行为，不断完善医疗卫生服务的收费管理，规范医疗收费项目，有效地遏制了乱收费现象。医院门诊大厅及收费处悬挂有“医疗服务收费价目表”和各种规格药品的价格表，在住院部的大厅配置患者住院费用的查询机，设立收费项目、标准及药物价格“刷卡”查询及触摸式电子屏幕，落实“住院患者一日清单”，增加收费窗口、提高收费效率、缩短交费时间、消灭门诊“三长”现象，病人使用查询卡随时可以查询每天的医疗费用明细帐，为患者及时了解医疗费用提供了方便。

(二)以科学合理的方式管理资金。

对医院经营发展所需资金，从筹集和形成、投放和分配、运用和周转、收入和成本各环节，进行科学、全面、合理的管理，力求多方面、多渠道提高医院经济效益。深入细致完成了大量的财务会计分析、预测、研究比较和决策等财务专项工作，广泛应用电子计算机技术处理财务信息，确保医院业务收入稳步增长，保证医院资金适应医疗业务发展的需要。

(三)进一步完善医院经济核算分配方案，加强医院成本核算。

医院经济核算分配方案运作已有一段时间，各项流程都日趋规范、平稳，但现行的方案需要改善的方面也逐渐显露。另外，用于核算的数据仍比较粗糙，须进一步加以细化才能更好地的提高医院经济管理水平。我们对经济核算分配方案进行有针对性的修改，以提高医院经济核算数据的质量，对医院各项收支数据的来源进行了解和分析，想方设法全面提升医院基础数据收集的速度与质量，为医院经营管理打下良好的基础。

（四）严格控制药比的增长比例。

我院对药品收入占业务收入的比例控制一直很严格，基本上能达到规定的45%以内，严令执行药品收入不和科室收入挂钩。

我院推行医药费用清单制、医疗价格公示制和医药费用查询制，对计算机价格管理系统不断完善和更新，使我院的医疗服务价格和药品价格公示更加细化可行。为了更好地规范我院的医疗收费管理，加强对收费工作的监督和指导，我们组织了由院领导任组长的“医疗服务和药品价格检查小组”、“医疗收费督察小组”，多次进行医疗服务收费专项检查，采取定期和不定期方式到各科室检查医疗收费标准执行情况，监督和指导临床科室执行国家的物价政策，对不符合《广州市医疗收费标准》的收费项目立即予以清理，此举收到了不错的效果。2005年我院出院病人平均医药费用为13348.01元，较2004年同期的12749元仅上升了4.7%，按增长率在广州地区十家综合性大医院中排名第七；门诊费用2004年为147元，2005年为153.03元，上升率仅为4.1％，上升率在十家综合性医院排名第六，上升率处于较低的水平。

七、边查边改，逐步推进，注重实效。

2005年8月25日、26日卫生部及国家中医药管理局医院管理年活动督导组对我院开展医院管理年的情况进行了检查，我院整体水平和各项工作给检查组成员对留下了深刻的印象。在2005年8月27日的全省督导情况反馈大会上对我院给予了充分的肯定，特别对我院职工的综合素质、精神风貌、医疗质量管理、财务管理、行风建设、院容院貌等方面给予了表扬和肯定。同时也指出了一些不是和需要整改的地方。督导组检查结束后，我院针对存在的问题进行认真整改，并将整改意见上报到市卫生局和省卫生厅。为将整改措施落到实处，我们做了大量的工作，如下发了《广州市第一人民医院抗菌药物临床应用及相关管理规范》并先后多次进行了“抗菌素合理使用”的大检查，加大了对院内感染控制的力度，重新制定了《医院感染病例报告和管理制度》、《性病报告及管理制度》、《HIV职业暴露预防控制措施》、《医疗用房建设的有关规定》、《医疗废物管理的补充规定》和《传染病报告和管理制度》等相关制度。

为了进一步提高医疗质量和技术水平，规范医疗行为，保障医疗安全，将医院管理年活动引入高潮，我们主要采取边查边改，逐步推进的方法。按照卫生部制订的《医院管理评价指南（试行）》和《广东省医院管理评价实施细则（初稿）》，我们对有关的质控内容及检查标准进行了相应的调整。

（一）调整各科质控指标。

1、按“医院评价指南”的要求，设定了各项新的考核项目和标准如抢救成功率、出入院诊断符合率等；

2、对原来已有目标效率指标的科室重新进行调整；

3、对原来没有目标效率指标的科室制定目标效率指标。

（二）完善工作流程和核心工作制度。

1、完善各项核心制度及工作流程，注重环节质量，建立起全员全程质量改进的良性循环。以检查结果作为持续质量改进的基础，使各科室能主动地发现问题，结合科室专业特点进行整改、培训和提出新的工作目标。

2、重新调整质量管理的组织和实施方法，以指导性为主，帮助病区解决问题和困难，把质量管理的重点放在为病人提供方便、快捷和优质服务的可及性上来。

3．建立规范化的培训制度。制定特殊专业岗位准入制度，逐步形成一支层级合理、适应临床需要、具有良好素质的医护专业技术人员队伍。

（三）优化医疗流程，改善就医环境。

医疗服务质量关系到就诊患者的生命安全和身心健康，是检验和衡量医疗服务工作的根本标准。加强医疗服务质量管理，不断提高医疗服务质量是我院医疗工作的核心内容和永恒主题。为了提高门诊的服务质量，我们投入了大量的人力和物力，组建了客户服务中心、 装修了门诊西药房，增设了电子叫号系统，使门诊就诊环境得到明显改善，优化了服务流程，缩短了医患距离；住院药房将病人出院用药直接送到病人手中，方便了病人，获得了好评，从而提升了医院的形象。为了解决门诊大厅的拥挤状况及方便病人，我们采取了分楼层挂号的办法。同时医院研究决定继续投入资金，重新规划门诊的布局，进一步改善门诊就医环境改造，优化医疗和服务流程，为病人提供良好的就医环境。

我院根据“广东省医院管理评价细则”制定了“广州市第一人民医院医院管理评价细则实施方案”，并将以此为准则全面推进该项工作。通过结合各季度的医疗护理质量大检查全面推进“广东省医院管理评价活动”的深入开展，逐步达到和完成“评价细则”的各项工作目标。我们将进一步提高医院的管理水平，建立医院管理的长效机制，使医院各项工作持续、稳定、和谐地发展，争创优异成绩顺利通过“医院管理评价活动”的评审。

我院在2005年的医院管理年活动中取得了一些的成绩，得到了卫生部和国家中医药管理局督导组的肯定。2006年是开展“医院评价活动”重要的一年，任务繁重而艰巨，我们将在2005年工作的基础上以“医院管理评价指南”为准则，以“开展保持共产党员先进性教育活动为人民办实事”为动力，再接再励，抓住开展医院管理年活动这一机遇，在上级党委的领导下，全面推进这项活动，扎扎实实地开展工作，积极推动医院管理工作向科学化、标准化、规范化迈进，全面开创医院管理的新局面，保障广大群众医疗安全，规范医院管理，全面提升我院的医疗质量管理和服务水平。