【摘要】目的：评价双球囊推进式小肠镜对小肠疾病诊断价值及其安全性和操作性能。方法：2003年7月至2004年3月期间38例有消化道症状，经胃镜、结肠镜、全消化道钡餐、腹部血管造影等检查无阳性发现的患者应用双球囊推进式电子小肠镜检查，视患者病情决定从上消化道或下消化道插镜，其中8例经上消化道插镜未能到达回盲部改从下消化道插镜。结果：小肠镜检查发现有小肠病变者33例，病变检出率86.8%；其中空回肠克罗恩病7例，空回肠多发溃疡5例，空肠血管畸形并出血4例，空肠多发憩室4例，空回肠静脉显露3例，小肠恶性间质瘤2例，非特异性回肠炎2例，回肠中分化腺癌1例，空肠钩虫病1例，回肠蛔虫病1例，嗜酸细胞性小肠炎1例，吻合口狭窄1例，回肠结核1例，未发现病灶5例。检查过程无明显并发症发生，2例因腹痛不能耐受中途放弃检查，其余患者均可完成检查。结论：双球囊推进式小肠镜可直视检查全小肠腔内病变，病变检出率高，是诊断和治疗小肠疾病的有利工具。

【关键词】小肠镜，小肠疾病，诊断

小肠一直是消化道内镜检查的盲区，许多不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻、消瘦等症状虽经胃镜、结肠镜、全消化道钡剂造影等检查，仍不能明确病因。双球囊推进式电子小肠镜不仅可直视整个小肠的病变情况，而且可对病灶进行活检病理检查，该技术的应用，为小肠内镜检查开辟了全新的方法。我院于2003年7月引进该设备，至今共有38例患者接受检查，现报道如下。

材料和方法

1.      双球囊推进式小肠镜：型号：FUJINON，EN-450P5/20（日本富士公司产品）。由一长度为2米的小肠镜和一长度为1.5米的外套管组成，分别应用两个球囊，一个固定于普通小肠镜前端，另一个固定于外套管的远端，通过注气泵使球囊膨胀将外套管固定于小肠壁，这样小肠镜可以通过外套管进一步向前推进而不在肠腔内打弯。小肠镜内镜视角120º，外径8.5mm；外套管外径12.2mm。

2.      病例资料：2003年7月至2004年3月期间因消化道出血（隐性或显性），长期反复腹痛、腹泻，不明原因的消瘦来我院就诊的38例患者接受检查，年龄11~72岁，平均43岁。全部经常规胃镜、结肠镜、全消化道钡剂造影、腹部B超、腹部CT/MRI等检查未发现可解释临床症状的病灶者。全部受检者无胃肠镜检查的禁忌症，包括严重的心、肺、肝疾病全身过度衰弱不能耐受检查及完全性肠梗阻等。主诉消化道出血19例，其中2例经胶囊胃镜检查疑诊回肠溃疡和回肠克罗恩病，1例曾行急诊腹腔动脉造影数字减影（DSA）和4例经胶囊内镜检查均未发现病灶；慢性腹泻9例，其中2例经胶囊内镜检查疑诊克罗恩病；慢性腹痛6例；不完全性小肠梗阻3例；不明原因消瘦1例。

3.      术前准备：检查前1天进食流质，检查当天禁食10小时以上，如计划从上、下消化道同时进镜，则需口服20%甘露醇250ml并大量饮水（超1500ml）以清洁肠道，必要时予生理盐水清洁灌肠。检查前给予安定和山莨菪碱静脉麻醉，同时全程进行心电、血氧饱和度监测。

4.      检查方法：视患者症状和其他检查（如胶囊内镜、全消化道钡剂造影）结果决定先从上消化道或下消化道进镜，发现可解释临床症状的病灶即完成检查向后退镜。从上消化道进镜未发现病灶者，先予美蓝染色定位，小肠镜经严格消毒后再从下消化道进镜，直到与上消化道进镜部位重叠（染色处）。

5.      小肠镜操作方法：采用双人操作法。检查前将外套管套入小肠镜，两个球囊均抽气至负压，助手扶镜并固定外套管，由检查医师进镜，待两个球囊均到达十二指肠水平段，小肠镜前端球囊注气，以使小肠镜相对固定于十二指肠壁，将外套管沿小肠镜向前推进至小肠镜前端并将其球囊注气，此时两个球囊均已注气，内镜和外套管与肠壁相对固定，然后轻柔地将外套管连小肠镜一起向外拉直，使小肠沿外套管套叠并防止小肠镜在肠腔内打弯；随后将小肠镜球囊放气，镜身向前插进，此时球囊再次充气，使其相对固定于小肠壁，同时将外套管球囊放气并沿镜身向前滑进。如此重复上述充气、放气、推进外套管和向后牵拉操作，直至到达病灶。两个球囊注气及抽气均由气泵自动控制，抽气时压力为-6.0 Kpa ~-6.5Kpa；注气时压力为7.0 Kpa ~7.5 Kpa。

结果

1.      检查结果：38例患者发现有小肠病变者33例，病变检出率86.8%。消化道出血19例中检出病变19例（19/19），其中小肠血管畸形并活动出血4例， 2例经氩气电凝止血治疗出血停止，2例经内镜治疗无效转外科手术治疗后止血；9例慢性腹泻检出病变8例（8/9）；6例慢性腹痛检出病变3例（3/6）；3例不完全性小肠梗阻者检出病变3例（3/3）；1例不明原因消瘦未检出病变（0/1）。共有5例未检出病变。详细结果见表1。检查所见小肠血管畸形并活动出血、克罗恩病、小肠静脉显露、小肠钩虫病、嗜酸细胞性小肠炎、空回肠多发溃疡分别见图1~6。

表1. 23例小肠镜检查结果及转归

2.      检查的安全性和可靠性：38例患者中30例仅进行单向检查，8例患者从上消化道进镜因中途插镜困难改从下消化道进镜，2例因腹痛难忍中途放弃检查。操作过程中刚进入小肠时均较顺利，到达空回肠交界处开始困难，主要因为镜身打弯影响进镜速度，经反复牵拉、退镜、再向前推进可继续完成操作。从下消化道进镜者进入回盲瓣时镜身容易弹出，经按压腹部和变换体位后可防止弹出并继续检查。副反应主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛，予镇静及解痉治疗后可缓解。检查过程无并发症发生。检查时间由50分钟至180分钟，平均120分钟。

讨论

小肠疾病诊断困难，高达50%的小肠疾病难以获得诊断。常规的小肠病变检查手段主要包括小肠镜、全消化道钡剂造影、腹部B超、腹部CT/MRI、数字减影血管造影（DSA）、核素扫描及手术中小肠镜检查、腹腔镜协助下小肠镜检查等。全消化道钡剂造影、腹部B超、CT、MRI、DSA等虽属无创伤、无痛苦检查，但均非可视性检查，敏感性和特异性均较差，因而对小肠疾病的诊断价值小；术中小肠镜检查、腹腔镜协助下小肠镜检查因创伤大，需要全麻下进行，病人难以接受，临床亦较少应用。

传统的小肠镜虽可进行直视检查，但仅能到达空肠上段，对小肠的检查范围小；推进式小肠镜在小肠镜的基础上增加了一个可弯曲、硬度较大的外套管，检查深度较传统的小肠镜深，可到达屈氏韧带以下40cm~150cm，检查范围较前明显扩大，但病灶的检出率仅为32%~42%，且由于小肠的生理弯曲较多，小肠镜镜身容易在肠腔内打弯，检查时间长，病人需忍受的痛苦大，故在临床的应用不广泛。

双球囊推进式小肠镜在传统的推进式小肠镜的基础上进行了改进，在小肠镜前端和外套管远端各加用一球囊，在检查的过程中小肠镜和外套管交替向前推进，同时交替使用球囊，使外套管得以固定在小肠壁内，向后退镜时外套管和小肠镜均不会脱出，这样便可避免小肠镜在小肠内打弯从而顺利到达病灶。该方法最先由日本Yamamoto等于2001年报道使用，成功到达回盲部，耗时约2小时。本文中，38例患者成功发现病灶33例，病灶检出率为86.8%，虽有5例患者未检出病灶，且有2例患者不能耐受疼痛中途放弃检查，但病灶的检出率较普通小肠镜和推进式小肠镜明显提高。因为该设备较新，相关的文献报道不多，故对其检查的特异性和敏感性难以正确评估，尚需多中心、大样本的临床观察来进一步证实。

胶囊内镜是近年推出的胃肠道检查新方法，许多研究报道认为其具有较好的安全性和无创性，且对小肠病灶的检出有良好的敏感性和特异性，故在临床的应用逐渐广泛。据2002年美国消化病周会议上11篇摘要报道的376例不明原因的消化道出血，胶囊内镜检查的病变检出率为68.4%（257/376），综合国内戈之铮等6篇关于胶囊内镜诊断小肠疾病的报道，其病变检出率为76.6%（162/213），略高于国外报道。但胶囊内镜亦存在一定的局限性，包括①不能取病理检查明确病灶的性质；②对出血病灶不能进行内镜下的治疗；③不能进行重复观察，对微小病灶容易漏诊；④影响图象清晰程度的因素较多，如肠道的清洁度、胃肠蠕动的快慢及胃肠道的通畅程度等。而这些局限性又正是双球囊推进式电子小肠镜不可比拟的优越性。

虽然双球囊推进式小肠镜对小肠疾病的检出率较前明显提高，但同样存在着镜身容易在肠腔内打弯、外套管使用时间多次时与小肠镜之间摩擦阻力大（更换外套管价格昂贵）、检查时间长、病人需忍受的痛苦大、耐受差以及对操作者的操作技术要求高等缺点。作者在操作过程中体会到，检查时间长短及检查过程是否能顺利到达回肠末端与检查医师的操作技巧和对仪器的操作熟练程度密切相关。

尽管如此，双球囊推进式电子小肠镜的应用仍然是小肠病变内镜检查的一个突破性进步，优点是可直视检查全小肠腔内病变，必要时可活检行病理检查及内镜下治疗，病变检出率高，是诊断和治疗小肠疾病的有利工具，具有较好的临床应用价值。缺点是但检查时间长、相对胶囊内镜检查患者的痛苦大，对操作者技术熟练程度要求高。

图1.空肠血管畸形并出血

图2.回肠克罗恩病纵行溃疡

图3.空肠静脉显露

图4.空肠钩虫病

图5.嗜酸细胞性小肠炎

图6.空回肠多发溃疡

参考文献（略）